Article Annexe 1-5 of the French Commercial code

MODEL FORM FOR DECLARATION OF CONFIDENTIALITY OF ANNUAL ACCOUNTS-MICRO-ENTREPRISE

1. Declarant (1)

Name or business name of the legal entity

Registered with the RCS, number

Identity and capacity of the signing legal representative.

2. Purpose of the declaration

Declares that the annual financial statements for the financial year ended on…… and which are filed as an appendix to the Trade and Companies Register will not be made public pursuant to article L. 232-25 of the Commercial Code and the first paragraph of article L. 524-6-6 of the rural and maritime fishing code.

3. Undertaking by the declarant

The undersigned certifies on his or her honour that the information contained in this declaration is accurate and that the above-mentioned company meets the definition of microenterprises within the meaning of article L. 123-16-1 of the French Commercial Code, is not mentioned in Article L. 123-16-2 and does not carry on the business of managing equity interests and securities.

Any false declaration of confidentiality of the annual accounts constitutes forgery and use of forgeries punishable by the fines and imprisonment provided for in articles 441-1 et seq. of the French Criminal Code.

Done at, on

Signature

(1) Information as listed in the RCS.

Original in French

Article Annexe 1-5

MODÈLE TYPE DE DÉCLARATION DE CONFIDENTIALITÉ DES COMPTES ANNUELS-MICRO-ENTREPRISE

1. Déclarant (1)

Dénomination ou raison sociale de la personne morale

Immatriculée au RCS, numéro

Identité et qualité du représentant légal signataire.

2. Objet de la déclaration

Déclare que les comptes annuels de l’exercice clos le…… et qui sont déposés en annexe au registre du commerce et des sociétés ne seront pas rendus publics en application de l’article L. 232-25 du code de commerce et du premier alinéa de l’article L. 524-6-6 du code rural et de la pêche maritime.

3. Engagement du déclarant

Le (la) soussigné (e) atteste sur l’honneur que les renseignements contenus dans la présente déclaration sont exacts et que la société susvisée répond à la définition des microentreprises au sens de l’article L. 123-16-1 du code de commerce, n’est pas mentionnée à l’article L. 123-16-2 et n’a pas pour activité la gestion des titres de participations et de valeurs mobilières.

Toute fausse déclaration de confidentialité des comptes annuels constitue un faux et un usage de faux passible des peines d’amende et d’emprisonnement prévues aux articles 441-1 et suivants du code pénal.

Fait à, le

Signature

(1) Informations telles que figurant au RCS.