Article Annexe 11-2 (suite 3) of the French Public Health Code

SCALE FOR ASSESSING THE DEGREE OF DISABILITY OF VICTIMS OF MEDICAL ACCIDENTS, IATROGENIC CONDITIONS OR NOSOCOMIAL INFECTIONS REFERRED TO IN ARTICLE D. 1142-2

VII. – CARDIOVASCULAR SYSTEM

Whatever the nature and origin of the cardiovascular lesion, the assessment of the attributable deficit must be based firstly on the functional manifestations, the importance of which can be graded by referring to the NYHA (New York Heart Association) classification.

This functional assessment will be validated by a clinical examination and analysis of all the para-clinical tests already carried out (ECG, transthoracic ultrasound, or even transoesophageal ultrasound, holter, Doppler, stress test, catheterisation, angiography, etc.) or that the expert may request or carry out if they are not invasive.

The therapeutic constraint and the monitoring it imposes should also be taken into account.

I. – Cardiological sequelae

No functional limitation. Good exercise tolerance. No signs of myocardial dysfunction or ischaemia ischaemia on exertion	up to 5
Idem, with therapeutic constraints and monitoring	5 à 8 %
Alleged functional limitation for substantial effort (sport). No sign of myocardial dysfunction or myocardial ischaemia, therapeutic restraint, regular cardiological monitoring	8 à 15 %
Alleged functional limitation for substantial exertion. Signs of myocardial dysfunction (echodoppler, catheterisation, etc.). Therapeutic constraint, close cardiological monitoring	15 à 25 %
Alleged functional limitation for ordinary efforts (2 stages) (functional class II), confirmed by stress ECG by stress ECG or signs of myocardial dysfunction. Exercise contraindicated physically demanding and therapeutic constraint with close cardiological monitoring	25 à 35 %
Functional limitation hampering ordinary activity (fast walking: functional class II+ or III), clear alteration of echographic echographic or echodoppler parameters. Exercise intolerance with stress ECG abnormalities	35 à 40 %
Idem, with significant therapeutic constraint (quadri or pentatherapy) and/or rhythm disorders symptomatic and documented	40 à 50 %
Functional limitation for modest efforts (functional classes III and III+) associated with manifestations of of myocardial incompetence (pulmonary oedema) or peripheral vascular complications or complex complex rhythm disorders with severe therapeutic constraints and close monitoring	50 à 60 %
Major functional symptomatology even at rest (functional class IV) confirmed by clinical data (undressing (undressing, clinical examination) and paraclinical data. Major therapeutic constraints, frequent hospitalisations frequent hospitalisations	60% or more
Rates in excess of 60% are exceptional in cardiology and result from complications, notably neurovascular complications.
Transplant :
The possibility of a transplant takes into account the severe therapeutic constraints and particularly close monitoring of these patients. monitoring of these patients. Depending on functional outcome and tolerance of immunosuppressants	25 à 30 %

II. – Vascular sequelae

A. – Arterial sequelae

The principles for assessing sequelae are identical to those described in the chapter on cardiological sequelae, taking the degree of claudication as the functional reference.

For amputations, refer to the “Musculoskeletal System” chapter.

B. – Venous sequelae

These are objective sequelae of unquestionable and imputable phlebitis which must be assessed taking into account any previous condition.

Sensation of a heavy leg, no restriction of activity, alleged oedema at the end of the day. No objective trophic disorders.	up to 3
Discomfort on prolonged walking. Measurable permanent oedema requiring the wearing of compression stockings. Ochre dermatitis	4 à 10 %
Same, with recurrent ulcers and therapeutic constraints (anticoagulant treatment anticoagulant treatment, venous filter…)	10 à 15 %

In the event of permanent and objective sequelae of pulmonary embolism (pulmonary perfusion-ventilation scintigraphy, PAH), the impact on respiratory function must be taken into consideration.

III. – Prostheses

The rates proposed in the case of vascular or valvular prostheses or endoprostheses (stents, etc.) should be based on the same analysis, as prostheses are not in themselves grounds for a rate increase.

The same applies to the possibility of an implantable pacemaker or automatic defibrillator.

IV. – Parietal sequelae

Persistent painful parietal sequelae (thoracotomy, sternotomy): 0 to 5%.

VIII. – RESPIRATORY SYSTEM

The assessment of permanent disability must be based on the extent of chronic respiratory insufficiency, whether in the case of sequelae of thoracic trauma (multi-costal fractures, pleural effusions, diaphragmatic lesions, lung resections), tracheal damage (stenosis), bronchopulmonary damage (asthma, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), emphysema, pulmonary fibrosis, other conditions).

Respiratory failure is assessed at a distance from an acute episode on the basis of :

The degree of dyspnoea, which can be graded using Sadoul’s dyspnoea scale (from 1 to 5);

Clinical examination;

Analysis of the various paraclinical examinations already carried out (imaging, endoscopy, gasometry, etc.) or that the expert may request or carry out if they are not invasive (FEV1/CV, DEM, CPT, CV, TLCO/VA, Sa O2, etc.) (2).

I. – Chronic respiratory failure

Assessment should always take account of pre-existing respiratory function.

If there is a discrepancy between respiratory complaints and normal resting functional parameters, a 6-minute walk test may be performed and/or an exercise test (with VO2 max) if there are no contraindications.

Dyspnoea on heavy exertion with minor impairment of one of the functional tests: 2 to 5%.

Dyspnoea when climbing a flight of stairs, walking briskly or on a gentle slope with :

– either CV or CPT between 70 and 80% ;

– or FEV1 between 70 and 80% ;

– or TLCO/VA between 60 and 70%: 5 to 15%.

Dyspnoea on normal flat walking with :

– either CV or CPT between 60 and 70% ;

– or FEV1 between 60 and 70% ;

– or TLCO/VA less than 60%: 15 to 30%.

Dyspnoea when walking on level ground at own pace with :

– either CV or CPT between 50 and 60% ;

– or FEV1 between 40 and 60% ;

– or resting hypoxaemia (Pa O2) between 60 and 70 mm Hg: 30 to 50%.

Dyspnoea on the slightest exertion (undressing) with :

– either CV or CPT less than 50% ;

– FEV1 less than 40%; or

– or hypoxaemia of less than 60 mm Hg, whether or not associated with a capnia problem (Pa CO2), possibly requiring long-term oxygen therapy (16 h/day) or a tracheotomy or intermittent ventilatory assistance: 50% or more.

II. – Asthma

Asthma can lead to disability, even though inter-critical respiratory function remains normal. This is intermittent asthma:

Not requiring background treatment: up to 5%.

Requiring background treatment: 5 to 10%.

In the event of permanent abnormality of the EFR, refer to the assessment of respiratory failure.

III. – Parietal sequelae

Persistent painful sequelae of thoracotomy: up to 5%.

IV. – Tumour pathologies

(bronchopulmonary cancer, mesothelioma, etc.)

After-effects will be assessed on the basis of residual respiratory insufficiency, any surgical procedure (thoracoscopy, pleurectomy, segmental lobar or lung exeresis) and taking into account the existence of disabling chest pain and symptoms associated with the aetiology.

Indicative rate: 15 to 60%.

IX. – HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGY

It is only after a medical examination including detailed questioning, a complete clinical examination and a methodical study of the results of the various para-clinical investigations (X-rays, endoscopies, ultrasounds, biological tests, etc.) that the expert can judge the impact on the digestive function of a traumatic lesion, an infection or a toxic attack and assess its importance.

I. – Parietal sequelae

A. – Scar calcifications (cuttlebone)

Up to 5%.

B. – Eventrations

In the event of inaccessibility to commonly accepted surgical treatment:

Eventration of small size, causing some pain with no effect on digestive function: up to 5%.

Larger eventrations causing pain and transit problems (sometimes subocclusive phenomena), requiring the use of an appliance, depending on the size and extent of the problems: 5 to 20%.

It is exceptional to encounter major eventrations with respiratory and visceral repercussions in the context of forensic evaluation, which may justify rates of over 20%.

II. – Disorders common to different types of damage to the digestive system

Although each level of the digestive system (oesophagus, stomach, liver, gall bladder, pancreas, intestine) has its own specific symptomatology, the expert will base his assessment of the degree of disability on the extent and association of the disorders (pain, dysphagia, nausea, vomiting, flatulence, constipation, diarrhoea), the constraints they impose and their impact on the general state of health.

Without permanent dietary or therapeutic constraints	up to 5
Requiring irregular medical follow-up, intermittent treatment, dietary precautions dietary precautions, with no effect on general condition.	5 à 10 %
Requiring regular medical monitoring, quasi-permanent treatment, strict dietary constraints with social repercussions	10 à 20 %
Requiring frequent medical monitoring, constant treatment, strict dietary restrictions with repercussions on general condition	20 à 30 %

III. – Cutaneous stomies

Left colostomy	10 à 20 %
Right colostomies, ileostomies, gastrostomies	20 à 30 %
Total oesophagogastrectomy with colonic oesophagoplasty, impairment of general condition, severe dietary restrictions	15 à 25 %

IV. – Incontinence

Gas inc ontinence with preservation of material continence	5 à 10 %
With unexpected leaks, maintaining sphincter control	10 à 15 %
Without sphincter control	20 à 30 %

V. – Viral hepatitis

A. – Acute

Irrespective of the virus involved, acute hepatitis usually recovers without sequelae, including prolonged forms.

Fulminant forms lead to death in 90% of cases. This incidence can only be reduced by liver transplantation (see paragraph VII).

B. – Chronic forms

Whether due to the B virus (with or without association with the Delta virus), or the C virus, the common risk is the possibility of progression to cirrhosis after a very variable period of time (from less than 10 years to 40 years).

The assessment will be based on 3 types of findings:

Serological and histological findings to assess the extent of the risks and the rate of progression to cirrhosis:

– for hepatitis B :

– serum level of viral DNA ;

– existence of an H Be antigen;

– for hepatitis C :

– significance of viral load in CRNA ;

– virus genotype ;

– for both forms :

– data from the metavir score, assessed by liver biopsy (this score is more accurate than the Knödell score in that it allows precise differentiation of the degree of fibrosis).

Clinical findings and functional manifestations.

The possibilities and results of medical treatment.

If treatment has been applied, the assessment should be carried out at least 6 months after the treatment has been stopped, regardless of its duration.

Sustained response to treatment is characterised by normalisation of the biology (ALAT) and non-detection of serum CRNA.

There are three possible outcomes

– sustained response to treatment ;

– patient who responds to treatment but relapses;

– non-responder.

Before cirrhosis:

– metavir score equal to or less than A1 F1: up to 5% ;

– metavir score greater than A1 F1, less than F4: 5 to 10%;

– metavir score equal to or greater than F4: the progression is that of cirrhosis.

In the case of documented concomitant pathological conditions which may be related to chronic hepatitis C (arthromyalgia, peripheral neuropathy, vasculitis), please refer to the relevant devices.

For certain extra-hepatic manifestations which have also been documented, the initial rate may be increased.

At the cirrhosis stage:

Rates are based on the Child classification:

– class 1: good liver function Child A: 10-20% ;

– class 2: moderate impairment of liver function Child B :

20 à 40 % ;

– class 3: advanced hepatic insufficiency Child C: 60% or more.

VI. – Hepatitis of other origin

In the event of chronic hepatitis, assessment will be based on clinical and histological disorders (see above).

VII. – Transplants

Taking into account the heavy therapeutic burden, the need for close medical supervision and tolerance of treatment: 30 to 40%.

For transplants following hepatitis B or C, the risk must be assessed differently, taking into account recurrences (25% for hepatitis B, over 90% for hepatitis C).

X. – ENDOCRINOLOGY. – METABOLISM

In common law, the medico-legal assessment of a bodily injury consisting solely of an endocrine deficiency is a rare eventuality. It often comes up against difficult problems of imputability, given the possible existence, prior to the incriminating event, of unknown biological deficits whose development was precipitated by this event.

I. – Pituitary gland

Persistent hypopituitarism is a rare complication of severe cranial trauma (around 1%). These deficits are almost never isolated, forming part of a complex sequelae.

Panhypopituitarism (anterior and posterior) requiring replacement therapy and stringent clinical and biological monitoring; depending on the effectiveness of the treatment: 25% to 40%.

Posterior hypopituitarism: diabetes insipidus well controlled by adequate treatment; depending on the efficacy of replacement therapy: 5% to 15%.

II. – Thyroid

A. – Hyperthyroidism (Graves’ disease)

The definitive assessment can only be made after appropriate treatment (synthetic antithyroid drugs for 18 months, surgery, radioactive iodine, etc.).

If there are still clinical signs of thyroid dysfunction and depending on the impact on other systems :

10 % à 30 %.

B. – Hypothyroidism

Apart from idiopathic hypothyroidism, hypothyroidism may occur after treatment of hyperthyroidism by surgery or radioactive iodine.

If well balanced with replacement therapy: 5%.

III. – Parathyroid

This is essentially hypoparathyroidism which may occur after thyroidectomy.

Depending on the difficulty of balancing hypocalcaemia: 5 to 15%.

IV. – Adrenal insufficiency

Iatrogenic adrenal insufficiency, secondary to (sometimes untimely) corticosteroid treatment, may occur during withdrawal. Adrenal insufficiency thus formed requires appropriate corticosteroid therapy.

Depending on the constraints associated with treatment and monitoring: 10 to 25%.

V. – Pancreas-diabetes

A. – Non-insulin-dependent diabetes

This is never the result of a traumatic event. However, this event may bring out a latent unknown condition or temporarily aggravate a known condition which had previously been compensated for.

Appropriate treatment should enable the patient to return to his previous state. A permanent disability rating is never justified.

B. – Insulin-dependent diabetes

Insulin-dependent diabetes may appear after a traumatic event in subjects who previously had no known clinical or biological signs. It is always difficult to establish the cause, except in the case of major pancreatic lesions requiring resection of 80 to 90% of the gland (an exceptional hypothesis).

No observations of diabetes mellitus following severe cranial trauma have been reported.

If imputability is accepted :

Simple diabetes, well balanced with simple insulin treatment: 15 to 20% ;

Unstable diabetes despite monitoring and therapeutic attempts, with daily functional impairment: 20 to 35%.

In the event of complications leading to permanent sequelae, please refer to the relevant specialities.

XI. – HAEMATOLOGY AND BLOOD DISORDERS

A. – Spleen

Splenectomy without haematological abnormality: up to 5%.

Splenectomy with definitive haematological abnormalities: 5 to 10%.

In children, the existence of infectious episodes or infectious grafts should lead to postponement of consolidation.

B. – Other haematological abnormalities

These may exceptionally be the subject of a request for assessment. They are almost always reversible and therefore do not constitute a rate of partial permanent disability. In the rare cases where these abnormalities are definitive and require medical follow-up, reference should be made, for the assessment of the degree of disability, to the proposals concerning the speciality or specialities concerned by the deficits observed.

XII. – NEPHROLOGY-UROLOGY

When disorders of urinary function are part of a pathological whole, such as “neurological bladders” following spinal cord injuries, the assessment of the rate of IPP will be made globally for the clinical entity in question.

They will only be the subject of a specific assessment if they constitute the essential part of the physiological deficit giving rise to a medico-legal assessment.

I. – Nephrology

A. – Nephrectomy

Unilateral – Normal renal function: 3%.

B. – Renal failure

Creatinine clearance between 60 and 80 ml/mn with HTA 16/9 :

up to 10%.

Creatinine clearance between 30 and 60 ml/mn. HTA with a minimum of 12. Need for strict diet and medical treatment: 10 to 25%.

Creatinine clearance 30 ml/min. Impaired general condition. Very strict diet and heavy therapeutic constraints: 25 to 35%.

Creatinine clearance less than 10 ml/min. Need for in-centre haemodialysis or self-dialysis; depending on complications:

35 à 50 %.

C. – Renal transplantation

Depending on tolerance to corticosteroid and immunodepressant treatments: 20 to 30%.

II. – Urology

The proposed rates take into account complications and therapeutic constraints.

A. – Urine retention (excluding spinal cord or central pathologies)

Auto or hetero-catheterisation (3 to 6 per day): up to 15.

Indwelling catheter: 20 to 25%.

Implanted stimulator: up to 5%.

B. – Urinary incontinence

A few leaks not requiring protection: up to 5%.

Urges: up to 10%.

Regular leakage on exertion, coughing. Need for protection :

5 à 10 %.

Severe form requiring permanent padding: 20 to 25%.

Artificial sphincter: 5 to 10 %.

C. – Stenosis of the urethra with reduced urinary flow

Requiring 1 to 2 dilatations per year: up to 5%.

Requiring more than 10 dilatations per year: up to 10%.

D. – Permanent urinary diversions

Unilateral nephrostomy: 10 to 20%.

Bilateral nephrostomy: 20 to 30%.

Transileal or transcolic ureterostomy; cystostomy: 10 to 20%;

Unilateral ureterostomy with ureteral catheter, collector and bag: 15 to 20%.

Bilateral ureterostomy with ureteral catheter, collector and bag: 20 to 30%.

XIII. – PROCREATION-SEXUALITY

Impairment of the reproductive function may result from an anatomical anomaly, a physiological deficit or a dysfunction in the performance of the sexual act.

Anatomical anomalies and physiological deficiencies can be validated by clinical arguments based on standard medical techniques. These consequences are expressed by a rate of PPI. Some of them can be compensated for in both men and women by techniques of medically assisted procreation, which the expert should explain.

A. – Organ removal

Hysterectomy: 6%.

Ovariectomy :

– unilateral: 3% ;

– bilateral: 6%.

Salpingectomy :

– unilateral: 3% ;

– bilateral: 6%.

Orchidectomy :

– unilateral: 3% ;

– bilateral: 6%.

Amputation of the penis :

(taking into account the overall impairment of function): 20 to 25%.

B. – Sterility

Sterility inaccessible (whatever the cause) to medically assisted procreation techniques (rate including removal of the organ): 20 to 25%.

C. – Sexuality

Impairment in the performance of the sexual act cannot be expressed as a rate of PPI.

In order to rule on the nature and imputability of disorders of this type, the expert will have to describe them in detail, referring to the complaints expressed, the information obtained during the interview, and the results of any specialised clinical or paraclinical examinations carried out. He will compare these elements with the initial lesions and will give his opinion on the existence of the damage without pronouncing on the possible prejudice that may result from it.

D. – Special cases

In the same way as other physical injuries, a uni or bilateral mastectomy (exceptional in traumatic cases) may have repercussions on sexual life.

This impact must be described in detail by the expert.

In the event of repercussions :

– on the balance of the spine, refer to the “Rachis” chapter;

– on shoulder mobility, refer to the “Locomotor system – understanding” section.

Concerning only the loss of the organ:

– unilateral mastectomy: 5% ;

– bilateral mastectomy: 10%.

Lymphoedema: 10%.

XIV. – CUTANEOUS SEQUELAE OF SEVERE AND EXTENSIVE BURNS

Severe and extensive burns may cause specific after-effects apart from those of a purely aesthetic or psychological nature, amputations of organs and/or serious alterations to anatomical regions, and impairment of joint or sensory-motor functions, which are assessed separately.

The PPI rate proposed for these specific after-effects must essentially take into account :

– the surface area of the lesions, but also ;

– the method of repair (autologous grafts, cultures) ;

– anomalies in the grafted areas

– dysfunction in the skin’s normal exchanges (thermoregulation, sweating, etc.) ;

– skin fragility (ulcers, cracks when wearing clothes, sun intolerance);

– pruritus, eczematisation, hyperkeratosis.

A PPI rate is only justified in the case of deep burns with grafting or pathological scarring.

Depending on the percentage of the lesion surface:

– less than 10%: up to 5% ;

– from 10 to 20%: 5 to 10%;

– 20 to 60%: 10 to 25%;

– over 60%: 25 to 50%.

Original in French 🇫🇷

Article Annexe 11-2 (suite 3)

BARÈME D’ÉVALUATION DES TAUX D’INCAPACITÉ DES VICTIMES D’ACCIDENTS MÉDICAUX, D’AFFECTIONS IATROGÈNES OU D’INFECTIONS NOSOCOMIALES MENTIONNÉ À L’ARTICLE D. 1142-2

VII. – APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE

Quelles que soient la nature et l’origine de la lésion cardio-vasculaire, l’évaluation du déficit imputable doit se baser d’abord sur les manifestations fonctionnelles dont il est possible de graduer l’importance en se référant à la classification NYHA (New York Heart Association).

Ce bilan fonctionnel sera validé par un examen clinique et l’analyse de l’ensemble des examens para-cliniques déjà pratiqués (ECG, échographie transthoracique, voire transoesophagienne, holter, doppler, épreuve d’effort, cathétérisme, angiographie,…) ou que l’expert pourra demander ou réaliser s’ils ne sont pas invasifs.

Il conviendra de tenir compte également de la contrainte thérapeutique et de la surveillance qu’elle impose.

I. – Séquelles cardiologiques

Pas de limitation fonctionnelle. Bonne tolérance à l’effort. Aucun signe de dysfonction myocardique ou d’ischémie à l’effort	jusqu’à 5 %
Idem, avec contraintes thérapeutiques et surveillance	5 à 8 %
Limitation fonctionnelle alléguée pour des efforts substantiels (sport). Aucun signe de dysfonction ou d’ischémie myocardique, Contrainte thérapeutique, surveillance cardiologique régulière	8 à 15 %
Limitation fonctionnelle alléguée pour des efforts patents. Signes de dysfonction myocardique (échodoppler, cathétérisme,…). Contrainte thérapeutique, surveillance cardiologique rapprochée	15 à 25 %
Limitation fonctionnelle alléguée pour des efforts ordinaires (2 étages) (classe fonctionnelle II), confirmée par l’ECG d’effort ou l’existence de signes de dysfonction myocardique. Contre-indication des efforts physiquement contraignants et contrainte thérapeutique avec surveillance cardiologique rapprochée	25 à 35 %
Limitation fonctionnelle entravant l’activité ordinaire (marche rapide : classe fonctionnelle II+ ou III), altération franche des paramètres échographiques ou échodoppler. Intolérance à l’effort avec anomalies à l’ECG d’effort	35 à 40 %
Idem, avec contrainte thérapeutique importante (quadri ou pentathérapie) et/ou troubles du rythme symptomatiques et documentés	40 à 50 %
Limitation fonctionnelle pour les efforts modestes (classes fonctionnelles III et III+) associée à des manifestations d’incompétence myocardique (œdème pulmonaire) ou à des complications vasculaires périphériques ou à des troubles du rythme complexes avec contrainte thérapeutique lourde et surveillance étroite	50 à 60 %
Symptomatologie fonctionnelle majeure même au repos (classe fonctionnelle IV) confirmée par les données cliniques (déshabillage, examen clinique) et para-cliniques. Contrainte thérapeutique majeure, hospitalisations fréquentes	60 % et plus
Les taux supérieurs à 60 % sont exceptionnels en cardiologie et résultent de complications notamment neuro-vasculaires.
Transplant :
L’éventualité d’un transplant prend en compte la contrainte thérapeutique lourde et la surveillance particulièrement étroite de ces patients. Selon le résultat fonctionnel et la tolérance aux immunosuppresseurs	25 à 30 %

II. – Séquelles vasculaires

A. – Séquelles artérielles

Les principes d’évaluation des séquelles sont identiques à ceux exposés au chapitre des séquelles cardiologiques prenant pour référence fonctionnelle le degré de claudication.

Pour les amputations, se reporter au chapitre “Appareil locomoteur”.

B. – Séquelles veineuses

Il s’agit de séquelles objectives de phlébite indiscutable et imputable qui doivent être appréciées en prenant en compte un éventuel état antérieur.

Sensation de jambe lourde, pas de restriction de l’activité, œdème allégué en fin de journée. Pas de troubles trophiques objectifs.	jusqu’à 3 %
Gêne à la marche prolongée. Œdème permanent mesurable nécessitant de façon définitive le port d’un bas de contention. Dermite ocre	4 à 10 %
Idem, avec ulcères récidivants et contrainte thérapeutique (traitement anticoagulant, filtre cave…)	10 à 15 %

En cas de séquelles permanentes et objectives d’embolie pulmonaire (scintigraphie pulmonaire de perfusion-ventilation, HTAP), prendre en considération l’impact sur la fonction respiratoire.

III. – Les prothèses

Les taux proposés en cas de prothèse vasculaire, valvulaire ou d’endoprothèse (stent,…) doivent ressortir de la même analyse, la prothèse n’étant pas, par elle-même, motif à augmentation du taux.

Il en va de même de l’éventualité d’un stimulateur ou d’un défibrillateur automatique implantable.

IV. – Séquelles pariétales

Séquelles pariétales douloureuses persistantes (thoracotomie, sternotomie) : 0 à 5 %

VIII. – APPAREIL RESPIRATOIRE

Qu’il s’agisse de séquelles de traumatismes thoraciques (fractures pluricostales, épanchements pleuraux, lésions diaphragmatiques, exérèses pulmonaires), d’atteinte de la trachée (sténose), d’atteinte broncho-pulmonaire (asthme, bronchopneumopathie chronique obstructive (BCPO), emphysème, fibrose pulmonaire, autres affections), l’évaluation de l’incapacité permanente doit se baser sur l’importance de l’insuffisance respiratoire chronique.

L’insuffisance respiratoire s’apprécie à distance d’un épisode aigu d’après :

L’importance de la dyspnée qu’il est possible de graduer en se référant à l’échelle (de 1 à 5) des dyspnées de Sadoul ;

L’examen clinique ;

L’analyse des différents examens paracliniques déjà pratiqués (imagerie, endoscopie, gazométrie,…) ou que l’expert pourra demander ou réaliser s’ils ne sont pas invasifs (VEMS/CV, DEM, CPT, CV, TLCO/VA, Sa O2,…) (2).

I. – Insuffisance respiratoire chronique

L’évaluation devra toujours tenir compte de l’état préexistant de la fonction respiratoire.

En cas de discordance entre les plaintes respiratoires et les paramètres fonctionnels de repos normaux, un test de marche de 6 minutes peut être effectué et/ou une épreuve d’effort (avec VO2 max) en l’absence de contre-indication.

Dyspnée pour des efforts importants avec altération mineure d’une des épreuves fonctionnelles : 2 à 5 %.

Dyspnée à la montée d’un étage, à la marche rapide ou en légère pente avec :

– soit CV ou CPT entre 70 et 80 % ;

– soit VEMS entre 70 et 80 % ;

– soit TLCO/VA entre 60 et 70 % : 5 à 15 %.

Dyspnée à la marche normale à plat avec :

– soit CV ou CPT entre 60 et 70 % ;

– soit VEMS entre 60 et 70 % ;

– soit TLCO/VA inférieur à 60 % : 15 à 30 %.

Dyspnée à la marche sur terrain plat à son propre rythme avec :

– soit CV ou CPT entre 50 et 60 % ;

– soit VEMS entre 40 et 60 % ;

– soit hypoxémie de repos (Pa O2) entre 60 et 70 mm Hg : 30 à 50 %.

Dyspnée au moindre effort (déshabillage) avec :

– soit CV ou CPT inférieure à 50 % ;

– soit VEMS inférieur à 40 % ;

– soit hypoxémie inférieure à 60 mm Hg associée ou non à un trouble de la capnie (Pa CO2), avec éventuelle contrainte d’une oxygénothérapie de longue durée ( 16 h/jour) ou d’une trachéotomie ou d’une assistance ventilatoire intermittente : 50 % et plus.

II. – Asthme

L’asthme peut entraîner un handicap, alors que la fonction respiratoire inter-critique reste normale. Il s’agit d’asthme intermittent :

Ne nécessitant pas de traitement de fond : jusqu’à 5 %.

Nécessitant un traitement de fond : 5 à 10 %.

En cas d’anomalie permanente des EFR, on se reportera à l’évaluation de l’insuffisance respiratoire.

III. – Séquelles pariétales

Séquelles douloureuses persistantes de thoracotomie : jusqu’à 5 %.

IV. – Pathologies tumorales

(cancer broncho-pulmonaire, mésothéliome…)

Les séquelles seront appréciées en fonction de l’insuffisance respiratoire résiduelle, de l’acte chirurgical éventuel (thoracoscopie, pleurectomie, exérèses segmentaire lobaire ou d’un poumon) et en tenant compte de l’existence de douleurs thoraciques invalidantes et des symptômes attachés à l’étiologie.

Taux indicatif : 15 à 60 %.

IX. – HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE

Ce n’est qu’au terme d’un examen médical comportant un interrogatoire détaillé, un examen clinique complet et une étude méthodique des résultats des différentes explorations para-cliniques (radiographies, endoscopies, échographies, bilans biologiques,…) que l’expert peut juger du retentissement sur la fonction digestive d’une lésion traumatique, d’une infection ou d’une agression toxique et en évaluer l’importance.

I. – Séquelles pariétales

A. – Calcifications cicatricielles (os de seiche)

Jusqu’à 5 %.

B. – Eventrations

En cas d’inaccessibilité à une thérapeutique chirurgicale communément admise :

Eventration de petite taille, responsable de quelques douleurs sans répercussion sur la fonction digestive : jusqu’à 5 %.

Eventration de taille plus importante entraînant douleurs et troubles du transit (parfois phénomènes subocclusifs), nécessitant le port d’un appareillage, selon la taille et l’importance des troubles : 5 à 20 %.

Il est exceptionnel de rencontrer dans le cadre de l’évaluation médico-légale des éventrations majeures avec retentissement respiratoire et viscéral pouvant justifier des taux supérieurs à 20 %.

II. – Troubles communs aux différentes atteintes de l’appareil digestif

Bien que chaque étage de l’appareil digestif (oesophage, estomac, foie, vésicule biliaire, pancréas, intestin) possède une symptomatologie spécifique, l’expert se fondera, pour évaluer le taux d’incapacité, sur l’importance et l’association des troubles (douleurs, dysphagies, nausées, vomissements, flatulences, constipation, diarrhée), sur les contraintes qu’ils imposent et sur leur retentissement sur l’état général.

Sans contrainte diététique ou thérapeutique permanente	jusqu’à 5 %
Nécessitant un suivi médical irrégulier, un traitement intermittent, des précautions diététiques, sans retentissement sur l’état général.	5 à 10 %
Nécessitant un suivi médical régulier, un traitement quasi permanent, une contrainte diététique stricte avec incidence sociale	10 à 20 %
Nécessitant un suivi médical fréquent, un traitement constant, une contrainte diététique stricte avec retentissement sur l’état général	20 à 30 %

III. – Stomies cutanées

Colostomies gauches	10 à 20 %
Colostomies droites, iléostomies, gastrostomies	20 à 30 %
Oesophagogastrectomie totale avec oesophagoplastie colique, atteinte de l’état général, importantes contraintes alimentaires	15 à 25 %

IV. – Incontinences

Aux gaz avec conservation d’une continence aux matières	5 à 10 %
Avec fuites inopinées, conservation d’un contrôle sphinctérien	10 à 15 %
Sans possibilité de contrôle sphinctérien	20 à 30 %

V. – Hépatites virales

A. – Aiguës

Quel que soit le virus en cause, elles guérissent habituellement sans séquelles, y compris les formes prolongées.

Les formes fulminantes entraînent la mort dans 90 % des cas. Cette incidence ne peut être réduite que par une transplantation hépatique (se reporter au paragraphe VII).

B. – Chroniques

Qu’elles soient dues au virus B (avec ou sans association avec le virus Delta), ou au virus C, elles ont pour risque commun la possibilité d’évolution vers la cirrhose au terme d’un délai très variable (de moins de 10 ans à 40 ans).

L’évaluation s’appuiera sur 3 ordres de constatations :

Les constatations sérologiques et histologiques permettant d’apprécier l’importance des risques et la vitesse d’évolution vers la cirrhose :

– pour l’hépatite B :

– taux sérique de DNA viral ;

– existence d’un antigène H Be ;

– pour l’hépatite C :

– importance de la charge virale en ARNC ;

– génotype du virus ;

– pour les deux formes :

– les données du score de métavir, apprécié par la biopsie hépatique (ce score est plus précis que le score de Knödell dans la mesure où il permet de différencier précisément le degré de fibrose).

Les constatations cliniques et les manifestations fonctionnelles.

Les possibilités et les résultats du traitement médical.

Si un traitement a été appliqué, l’évaluation doit se faire au moins 6 mois après l’arrêt du traitement, quelle qu’en ait été la durée.

La réponse soutenue au traitement est caractérisée par la normalisation de la biologie (ALAT) et la non-détection de l’ARNC sérique.

Trois éventualités :

– réponse soutenue au traitement ;

– patient répondeur au traitement mais rechuteur ;

– patient non répondeur.

Avant le stade de la cirrhose :

– score métavir égal ou inférieur à A1 F1 : jusqu’à 5 % ;

– score métavir supérieur à A1 F1, inférieur à F4 : 5 à 10 % ;

– score métavir égal ou supérieur à F4 : l’évolution est celle de la cirrhose.

En cas d’atteintes pathologiques concomitantes documentées dont l’origine pourrait être rapportée à l’hépatite chronique C (arthromyalgies, neuropathies périphériques, vascularite), il convient de se reporter aux appareils concernés.

Pour certaines manifestations extra-hépatiques également documentées, une majoration éventuelle du taux initial est possible.

Au stade de cirrhose :

Les taux se basent sur la classification de Child :

– classe 1 : bonne fonction hépatique Child A : de 10 à 20 % ;

– classe 2 : altération modérée de la fonction hépatique Child B :

20 à 40 % ;

– classe 3 : insuffisance hépatique avancée Child C : 60 % et plus.

VI. – Hépatites d’autres origines

En cas de passage à la chronicité, l’évaluation se fera en fonction des troubles cliniques et histologiques (voir ci-dessus).

VII. – Transplants

En prenant en compte la contrainte thérapeutique lourde, la nécessité d’une surveillance médicale étroite, la tolérance au traitement : 30 à 40 %.

Pour les transplantations à la suite d’une hépatite B ou C, le risque doit être apprécié de façon différente, compte tenu des récidives (25 % pour l’hépatite B, plus de 90 % pour l’hépatite C).

X. – ENDOCRINOLOGIE. – MÉTABOLISME

En droit commun, l’évaluation médico-légale d’un dommage corporel uniquement constitué par un déficit endocrinien est une éventualité rare. Elle se heurte souvent à des problèmes difficiles d’imputabilité, compte tenu de l’existence possible, préalablement au fait incriminé, de déficits biologiques ignorés dont ce fait a précipité l’évolution.

I. – Hypophyse

Les hypopituitarismes persistants sont une complication rare des traumatismes crâniens graves (de l’ordre de 1 %). Ces déficits ne sont pratiquement jamais isolés, s’inscrivant dans un tableau séquellaire complexe.

Panhypopituitarisme (antérieur et postérieur) nécessitant un traitement substitutif et une surveillance clinique et biologique contraignante ; selon l’efficacité du traitement : 25 % à 40 %.

Hypopituitarisme postérieur : diabète insipide bien contrôlé par un traitement adéquat ; selon l’efficacité du traitement substitutif : 5 % à 15 %.

II. – Thyroïde

A. – Hyperthyroïdie (maladie de Basedow)

L’évaluation définitive ne pourra être faite qu’après traitement adapté (antithyroïdiens de synthèse pendant 18 mois, chirurgie, iode radioactif,…).

S’il persiste des signes cliniques de dysfonctionnement thyroïdien et selon le retentissement sur les autres appareils :

10 % à 30 %.

B. – Hypothyroïdie

En dehors des hypothyroïdies idiopathiques, une hypothyroïdie peut survenir après traitement d’une hyperthyroïdie par chirurgie ou iode radioactif.

Si bien équilibrée par un traitement substitutif : 5 %.

III. – Parathyroïde

Il s’agit essentiellement d’hypoparathyroïdie qui peut se rencontrer après une thyroïdectomie.

Selon la difficulté d’équilibrer l’hypocalcémie : 5 à 15 %.

IV. – Surrénales

Une insuffisance surrénale iatrogène, secondaire à un traitement corticothérapique (parfois intempestif), peut apparaître lors du sevrage. L’insuffisance surrénale ainsi constituée nécessite une corticothérapie adaptée.

Selon les contraintes liées à la thérapeutique et à la surveillance : 10 à 25 %.

V. – Pancréas-diabète

A. – Diabète non insulino-dépendant

Il n’est jamais consécutif à un fait traumatique. Mais cet événement peut extérioriser un état méconnu latent ou aggraver transitoirement un état connu jusqu’alors compensé.

Une prise en charge adaptée doit permettre le retour à l’état antérieur. Un taux d’incapacité permanente n’est jamais justifié.

B. – Diabète insulino-dépendant

Il peut apparaître au décours d’un fait traumatique chez des sujets qui n’en présentaient auparavant aucun signe clinique ou biologique connu. L’imputabilité est toujours difficile à établir, sauf en cas de lésions pancréatiques majeures ayant nécessité une résection de 80 à 90 % de la glande (hypothèse exceptionnelle).

Aucune observation de diabète sucré consécutif à un traumatisme crânien grave n’a été rapportée.

Si l’imputabilité est acceptée :

Diabète simple, bien équilibré par un traitement insulinique simple : 15 à 20 % ;

Diabète instable malgré la surveillance et les tentatives thérapeutiques avec gêne fonctionnelle quotidienne : 20 à 35 %.

En cas de complications laissant des séquelles définitives, se reporter aux spécialités concernées.

XI. – HÉMATOLOGIE ET MALADIES DU SANG

A. – Rate

Splénectomie sans anomalie hématologique : jusqu’à 5 %.

Splénectomie avec anomalies hématologiques définitives : 5 à 10 %.

Chez l’enfant, l’existence d’épisodes infectieux ou de greffes infectieuses doit inciter à reporter la consolidation.

B. – Autres anomalies hématologiques

Elles peuvent exceptionnellement faire l’objet d’une demande d’évaluation. Elles sont presque toujours réversibles et ne sont donc pas constitutives d’un taux d’incapacité permanente partielle. Dans les rares cas où ces anomalies sont définitives et nécessitent un suivi médical, il conviendra de se reporter, pour l’évaluation du taux d’incapacité, aux propositions concernant la ou les spécialités concernées par les déficits constatés.

XII. – NÉPHROLOGIE-UROLOGIE

Lorsque les troubles de la fonction urinaire font partie d’un ensemble pathologique, comme par exemple les “vessies neurologiques” consécutives à des lésions médullaires, l’évaluation du taux d’IPP se fera globalement au titre de l’entité clinique en cause.

Ils ne feront l’objet d’une évaluation spécifique que s’ils constituent l’essentiel du déficit physiologique donnant lieu à évaluation médico-légale.

I. – Néphrologie

A. – Néphrectomie

Unilatérale – Fonction rénale normale : 3 %.

B. – Insuffisance rénale

Clearance de la créatinine entre 60 et 80 ml/mn avec HTA 16/9 :

jusqu’à 10 %.

Clearance de la créatinine entre 30 et 60 ml/mn. HTA avec minima 12. Nécessité d’un régime et d’un traitement médical stricts : 10 à 25 %.

Clearance de la créatinine 30 ml/mn. Altération de l’état général. Régime très strict et contraintes thérapeutiques lourdes : 25 à 35 %.

Clearance de la créatinine inférieure à 10 ml/mn. Nécessité de mise en hémodialyse en centre ou autodialyse ; selon complications :

35 à 50 %.

C. – Transplantation rénale

Selon tolérance aux traitements corticoïdes et immuno-dépresseurs : 20 à 30 %.

II. – Urologie

Les taux proposés prennent en considération les complications et contraintes thérapeutiques.

A. – Rétention d’urines (hors pathologies médullaires ou centrales)

Auto ou hétéro-sondages (3 à 6 par jour) : jusqu’à 15.

Sonde à demeure : 20 à 25 %.

Stimulateur implanté : jusqu’à 5 %.

B. – Incontinence urinaire

Quelques fuites ne nécessitant pas de protection : jusqu’à 5 %.

Envies impérieuses : jusqu’à 10 %.

Fuites régulières à l’effort, à la toux. Nécessité de protection :

5 à 10 %.

Forme sévère nécessitant garniture permanente : 20 à 25 %.

Sphincter artificiel : 5 à 10 %.

C. – Sténose de l’urètre avec diminution du débit urinaire

Nécessitant 1 à 2 dilatations par an : jusqu’à 5 %.

Nécessitant plus de 10 dilatations par an : jusqu’à 10 %.

D. – Dérivations urinaires définitives

Néphrostomie unilatérale : 10 à 20 %.

Néphrostomie bilatérale : 20 à 30 %.

Urétérostomie transiléale ou transcolique ; cystostomie : 10 à 20 % ;

Urétérostomie unilatérale avec sonde urétérale, collecteur et poche : 15 à 20 %.

Urétérostomie bilatérale avec sonde urétérale, collecteur et poche : 20 à 30 %.

XIII. – PROCRÉATION-SEXUALITÉ

Les atteintes à la fonction de reproduction peuvent résulter d’une anomalie anatomique, d’un déficit physiologique, d’un dysfonctionnement dans la réalisation de l’acte sexuel.

Les anomalies anatomiques et les déficits physiologiques peuvent être validés par des arguments cliniques relevant de la technique médicale habituelle. Ces conséquences s’expriment par un taux d’IPP. Certaines peuvent être palliées aussi bien chez l’homme que chez la femme par les techniques d’assistance médicale à la procréation que l’expert devra expliciter.

A. – Ablation d’organe

Hystérectomie : 6 %.

Ovariectomie :

– unilatérale : 3 % ;

– bilatérale : 6 %.

Salpingectomie :

– unilatérale : 3 % ;

– bilatérale : 6 %.

Orchidectomie :

– unilatérale : 3 % ;

– bilatérale : 6 %.

Amputation de la verge :

(en tenant compte de l’ensemble de l’atteinte des troubles de la fonction) : 20 à 25 %.

B. – Stérilité

Stérilité inaccessible (quelle qu’en soit la cause) aux techniques d’assistance médicale à la procréation (taux incluant l’ablation de l’organe) : 20 à 25 %.

C. – Sexualité

Les troubles dans la réalisation de l’acte sexuel ne peuvent s’exprimer en un taux d’IPP.

Pour se prononcer sur la nature et l’imputabilité de troubles de cet ordre, l’expert devra les décrire en détail, en se reportant aux doléances exprimées, aux données de l’interrogatoire, aux résultats des éventuels examens cliniques ou paracliniques spécialisés pratiqués. Il confrontera ces éléments avec les lésions initiales et donnera son avis sur l’existence du dommage sans se prononcer sur l’éventuel préjudice qui peut en résulter.

D. – Cas particuliers

De même que d’autres atteintes à l’intégrité corporelle, la mammectomie uni ou bilatérale (exceptionnelle en matière traumatique) peut avoir une répercussion sur la vie sexuelle.

Cette répercussion devra faire l’objet d’une description précise par l’expert.

En cas de répercussion :

– sur l’équilibre rachidien, se reporter au chapitre “Rachis” ;

– sur la mobilité de l’épaule, se reporter au chapitre “Appareil locomoteur-préhension”.

En ce qui concerne uniquement la perte de l’organe :

– mammectomie unilatérale : 5 % ;

– mammectomie bilatérale : 10 %.

Lymphoedème : 10 %.

XIV. – SÉQUELLES CUTANÉES DES BRÛLURES GRAVES ET ÉTENDUES

Les brûlures graves et étendues peuvent être à l’origine de séquelles spécifiques en dehors de celles d’ordre purement esthétique, psychologique, des amputations d’organes et/ou des graves altérations de régions anatomiques, des atteintes des fonctions articulaires ou sensitivo-motrices, qui font l’objet d’une évaluation distincte.

Le taux d’IPP proposé pour ces séquelles spécifiques doit tenir compte essentiellement :

– de la surface des lésions, mais également ;

– du mode de réparation (greffes autologues, cultures) ;

– des anomalies des zones greffées :

– du dysfonctionnement dans les échanges habituels de la peau (thermo-régulation, sudation…) ;

– de la fragilité cutanée (ulcérations, fissures au port des vêtements, intolérance au soleil) ;

– du prurit, de l’eczématisation, hyperkératose.

Un taux d’IPP n’est justifié que lorsqu’il s’est agi de brûlures profondes avec greffe ou cicatrisation pathologique.

Selon le pourcentage de la surface des lésions :

– inférieur à 10 % : jusqu’à 5 % ;

– de 10 à 20 % : 5 à 10 % ;

– de 20 à 60 % : 10 à 25 % ;

– plus de 60 % : 25 à 50 %.