Article Annexe 1-6 of the French Commercial code

TEST FORM PROVIDED FOR IN ARTICLE A. 123-68-1

1. Declarant.

Name or business name of the legal entity.

Where applicable, the registration number with the RCS.

Identity and capacity of the signing legal representative.

2. Purpose of the declaration.

The undersigned certifies on his or her honour that the legal entity he or she represents belongs to at least one of the categories of persons defined in Article A. 123-68-1 of the French Commercial Code:

1° Legal entities that finance or invest, directly or indirectly, in companies: (specify the category);

2° Providers of services to legal entities that finance or invest, directly or indirectly, in companies: (specify the category);

3. Undertaking by the declarant.

The undersigned undertakes not to disclose to third parties the annual accounts of which he/she has obtained disclosure pursuant to the first paragraph of Article R. 123-154-1.

Any false attestation on honour constitutes forgery and the use of forgeries punishable by the fines and imprisonment provided for in Articles 441-1 et seq. of the Criminal Code.

Done at…, on….

Signature.

Original in French

Article Annexe 1-6

MODÈLE TYPE D’ATTESTATION PRÉVUE PAR L’ARTICLE A. 123-68-1

1. Déclarant.

Dénomination ou raison sociale de la personne morale.

Le cas échéant, le numéro d’immatriculation au RCS.

Identité et qualité du représentant légal signataire.

2. Objet de la déclaration.

Le (la) soussigné (e) atteste sur l’honneur que la personne morale qu’elle représente appartient à, au moins, l’une des catégories de personnes définies à l’article A. 123-68-1 du code de commerce :

1° Personnes morales qui financent ou investissent, directement ou indirectement, dans les entreprises : (préciser la catégorie) ;

2° Prestataires fournissant des services aux personnes morales qui financent ou investissent, directement ou indirectement, dans les entreprises : (préciser la catégorie) ;

3. Engagement du déclarant.

Le (la) soussigné (e) s’engage à ne pas communiquer à des tiers les comptes annuels dont il (elle) a obtenu la communication en vertu du premier alinéa de l’article R. 123-154-1.

Toute fausse attestation sur l’honneur constitue un faux et un usage de faux passible des peines d’amende et d’emprisonnement prévues aux articles 441-1 et suivants du code pénal.

Fait à…, le…

Signature.