Article Annexe 4-3 of the French Commercial code

Uniform instrument for requests based on Articles 25 and 26 of Directive 2019/1

☐ Request for notification of preliminary objections and other documents pursuant to Art. 25 of Directive 2019/1/ EU ☐ Application for enforcement of decisions imposing financial penalties or periodic penalty payments pursuant to Art. 26 of Directive 2019/1/ EU

A.-Applicant authority (*)
1. Name (*): 2. Number and street/post office box (*): 3. Postcode and town (*): >. 4. Country (*): >. 5. Person(s) to contact (*) : 6. Telephone number. (country code) (area code) (*) : 7. Fax (country code) (area code) : >. 8. E-mail address (*) :

B.-Authority required (*)
1. Name (*): 2. Number and street/post office box (*): 3. Postcode and town (*): >. 4. Country (*): >. 5. Telephone number. (country code) (area code) (*) : 6. Fax (country code) (area code) : 7. E-mail address (*):

C.Recipient
☐ Natural person (only for requests under Article 25 of Directive 2019/1/ EU) 1. Name (*): 2. First name(s) (*): 3. Date of birth: 4. Place of birth: 5. Number and street (*) : 6. Postcode and town (*) : 7. Country (*) : >. 8. Fax (country code) (area code) : 9. E-mail address: 10. Other identification details:

D.-In the event of a request for a preliminary statement of objections and other documents
Nature of document ☐ Preliminary objections relating to an alleged infringement of Article 101 or 102 TFEU ☐ Decision applying Article 101 or 102 of the TFEU ☐ Other procedural act adopted as part of implementing procedures ☐ Other relevant document related to the application of Article 101 or 102 TFEU, including documents relating to the enforcement of decisions imposing financial penalties or periodic penalty payments
☐ Legal entity 1. Name (*): 2. Legal form (*): 3. Register name and registration number (if applicable/known): >. 4. Number and route (*): 5. Postcode and town (*): >. 6. Country (*) : >. 7. Fax (country code) (area code) : 8. E-mail address:

E.-Applications for enforcement of decisions imposing financial penalties or periodic penalty payments
1. Type of application ☐ Financial penalty ☐ Fine
2. Information on the decision allowing enforcement in the Member State of the requesting authority*:
3. Date on which the financial penalties or periodic penalty payments were imposed: >. 4. Date on which the decision was notified: >. 5. Date on which the decision became final*: >. 6. Date on which the financial penalty became due: >. 7. Amount of the fine or periodic penalty payment*: >. 8. Amount and method of calculation of the amount to be recovered by the requested authority: 9. Where applicable: information on the place of payment of the financial penalty or periodic penalty payment (details of the entity receiving the payment and bank account number):
10. Information demonstrating the reasonable efforts made by the applicant authority to enforce the decision on its own territory*:
11. If applicable: reasons why the applicant authority did not make reasonable efforts to enforce the decision on its own territory:

F.-Summary of relevant facts and circumstances (*)

G.-Summary of the copy of the attached document to be served or executed (*)

H.-Period within which notification or performance is expected to take place (such as: statutory periods or limitation periods) (*)

I.-List of appendices

Date: Signature and/or stamp:

(*) Compulsory information (cf. art. 25-27 of directive 2019/1)

To be completed by the requested authority:

J.-Closing the notification
Date and address of notification/attempt ☐ On behalf of the requested authority, I hereby confirm, by ticking this box, that the notification has been made in accordance with the national law and practice of the Member State of the requested authority ☐ Confirmation of notification attached ☐ Notification attempt fails ☐ Fee statement is attached.
Date: Signature and/ or stamp:

K.-Closure of recovery
Date and address of collection/attempt: Click here to enter text. ☐ Recovery has been made. The amount claimed has been recovered in full. ☐ Recovery incomplete/ Recovery attempt failed Click here to enter text. ☐ Fee statement attached.
Date: Signature and/or stamp:

Original in French

Article Annexe 4-3

Instrument uniforme pour les demandes fondées sur les articles 25 et 26 de la directive 2019/1

☐ Demande de notification des griefs préliminaires et d’autres documents conformément à l’art. 25 de la directive 2019/1/ UE ☐ Demande d’exécution des décisions infligeant des sanctions pécuniaires ou des astreintes conformément à l’art. 26 de la directive 2019/1/ UE

A.-Autorité requérante (*)
1. Nom (*) : 2. Numéro et voie/ boite postale (*) : 3. Code postal et ville (*) : 4. Pays (*) : 5. Personne (s) à contacter (*) : 6. Téléphone. (code du pays) (code régional) (*) : 7. Fax (code du pays) (code régional) : 8. Adresse électronique (*) :

B.-Autorité requise (*)
1. Nom (*) : 2. Numéro et voie/ boite postale (*) : 3. Code postal et ville (*) : 4. Pays (*) : 5. Téléphone. (code du pays) (code régional) (*) : 6. Fax (code du pays) (code régional) : 7. Adresse électronique (*) :

C.-Destinataire
☐ Personne physique (uniquement pour les demandes en application de l’article 25 de la directive 2019/1/ UE) 1. Nom (*) : 2. Prénom (s) (*) : 3. Date de naissance : 4. Lieu de naissance : 5. Numéro et voie (*) : 6. Code postal et ville (*) : 7. Pays (*) : 8. Fax (code du pays) (code régional) : 9. Adresse électronique : 10. Autres précisions pour l’identification :

D.-En cas de demande de notification de griefs préliminaires et d’autres documents
Nature du document ☐ Griefs préliminaires relatifs à une infraction présumée à l’article 101 ou 102 du TFUE ☐ Décision d’application de l’article 101 ou 102 du TFUE ☐ Autre acte procédural adopté dans le cadre de procédures de mise en œuvre ☐ Autre document pertinent lié à l’application de l’article 101 ou 102 du TFUE, y compris les documents relatifs à l’exécution des décisions infligeant des sanctions pécuniaires ou des astreintes
☐ Personne morale 1. Nom (*) : 2. Forme sociale (*) : 3. Nom du registre et numéro d’enregistrement (s’il y a lieu/ s’il est connu) : 4. Numéro et voie (*) : 5. Code postal et ville (*) : 6. Pays (*) : 7. Fax (code du pays) (code régional) : 8. Adresse électronique :

E.-En cas de demande d’exécution de décisions infligeant des sanctions pécuniaires ou des astreintes
1. Type de demande ☐ Sanction pécuniaire ☐ Astreinte
2. Informations sur la décision permettant l’exécution dans l’État membre de l’autorité requérante* :
3. Date à laquelle les sanctions pécuniaires ou astreintes ont été imposées : 4. Date de notification de la décision : 5. Date à laquelle la décision est devenue définitive* : 6. Date d’exigibilité de la sanction pécuniaire : 7. Montant de la sanction pécuniaire ou de l’astreinte* : 8. Montant et mode de calcul du montant à recouvrer par l’autorité requise : 9. Le cas échéant : informations sur le lieu de paiement de la sanction pécuniaire ou de l’astreinte (coordonnées de l’entité qui reçoit le paiement et numéro de compte bancaire) :
10. Informations démontrant les efforts raisonnables faits par l’autorité requérante pour exécuter la décision sur son propre territoire* :
11. Le cas échéant : raisons pour lesquelles l’autorité requérante n’a pas fait d’efforts raisonnables pour exécuter la décision sur son propre territoire :

F.-Résumé des faits et circonstances pertinents (*)

G.-Résumé de la copie de l’acte joint à notifier ou à exécuter (*)

H.-Période au cours de laquelle la notification ou l’exécution devrait avoir lieu (telle que : les délais réglementaires ou les délais de prescription) (*)

I.-Liste des annexes

Date : Signature et/ ou cachet :

(*) Information obligatoire (cf. art. 25-27 de la directive 2019/1)

A remplir par l’autorité requise :

J.-Clôture de la notification
Date et adresse de la notification/ de la tentative ☐ Au nom de l’autorité requise, je confirme par la présente, en cochant cette case, que la notification a été effectuée conformément à la législation et aux pratiques nationales de l’État membre de l’autorité requise ☐ Confirmation de la notification jointe ☐ Echec de la tentative de notification ☐ Le décompte des frais est joint.
Date : Signature et/ ou cachet :

K.-Clôture du recouvrement
Date et adresse du recouvrement/ de la tentative : Click here to enter text. ☐ Le recouvrement a été effectué. Le montant demandé a pu être recouvré en totalité. ☐ Recouvrement incomplet/ Echec de la tentative de recouvrement Click here to enter text. ☐ Le décompte des frais est joint.
Date : Signature et/ ou cachet :