Article R512-10 of the French Consumer Code

1° The surname, first names, position and residence of the authorised agent;
2° The date, time and place where the sample was taken;
3° The surname, first names and occupation, domicile or residence of the person from whom the sample was taken. If the sample is taken during transport, the name and address of the persons appearing on the consignment notes or bills of lading as the consignor and consignee;
4° The serial number of the sample;
5° The signature of the authorised agent.

Original in French

Article R512-10

Tout prélèvement donne lieu, séance tenante, à la rédaction d’un procès-verbal comportant les mentions suivantes :
1° Les nom, prénoms, qualité et résidence de l’agent habilité ;
2° La date, l’heure et le lieu où le prélèvement a été effectué ;
3° Les nom, prénoms et profession, domicile ou résidence de la personne chez laquelle le prélèvement a été opéré. Si le prélèvement a lieu au cours d’un transport, les nom et domicile des personnes figurant sur les lettres de voiture ou connaissements comme expéditeurs et destinataires ;
4° Le numéro d’ordre du prélèvement ;
5° La signature de l’agent habilité.