Article A132-4-7 of the French Insurance Code

The option to go back on the first conversion decision offered to the subscriber or member of a life insurance or capitalisation contract, under the conditions provided for in I of Article 3 of Order no. 2014-696 of 26 June 2014, may be exercised by sending a letter or any other durable medium drawn up in accordance with the attached model, attached to the information document.

Annex to article A. 132-4-7 of the Insurance Code

Drafting model :

Name

Address

Name and address of the insurer

Date

Contract reference

Subject: Exercise of the option to reverse my decision to convert commitments in euros to commitments giving rise to the constitution of a diversification reserve.

I have taken out/am a member of a life insurance or capitalisation contract with the following references: (give references). On (date) I requested the conversion of commitments in euros to commitments giving rise to the establishment of a diversification reserve.

In accordance with the provisions of IV of Article 3 of Order no. 2014-696 of 26 June 2014, I wish to exercise my right to reverse this conversion decision.

I would be grateful if you could restore the situation that existed prior to my request for conversion of commitments expressed in euros.

Signature

Original in French 🇫🇷

Article A132-4-7

La faculté de revenir sur la première décision de conversion offerte au souscripteur ou adhérent d’un contrat d’assurance sur la vie ou de capitalisation, dans les conditions prévues au I de l’article 3 de l’ordonnance n° 2014-696 du 26 juin 2014, peut s’exercer par l’envoi d’une lettre ou de tout autre support durable rédigé selon le modèle ci-annexé, joint au document d’information.

Annexe à l’article A. 132-4-7 du code des assurances

Modèle de rédaction :

Nom

Adresse

Nom et adresse de l’assureur

Date

Référence du contrat

Objet : exercice de la faculté de revenir sur ma décision de conversion d’engagements en euros vers des engagements donnant lieu à la constitution d’une provision de diversification.

J’ai souscrit/ je suis adhérent d’un contrat d’assurance vie ou de capitalisation qui porte les références suivantes : (indiquer les références). J’ai demandé le (date) une conversion d’engagements en euros vers des engagements donnant lieu à la constitution d’une provision de diversification.

Conformément aux dispositions du IV de l’article 3 de l’ordonnance n° 2014-696 du 26 juin 2014, je souhaite exercer la faculté dont je dispose de revenir sur cette décision de conversion.

Je vous remercie de bien vouloir procéder au rétablissement de la situation prévalant avant ma demande de conversion d’engagements exprimés en euros.

Signature