Article Annexe I art. R*322-58 of the French Insurance Code

APPENDIX I TO ARTICLE R. * 322-58

POSTAL OR PROXY VOTING FORM	Reserved space Username :
ATTENTION: choose 1 or 2 or 3	ATTENTION Within receipt limit

1 You have confidence in the Chairman and authorise him to vote on your behalf: date and sign this form without ticking any boxes

OR

2 You wish to express your opinion on the resolutions: you must tick one box per line, date and sign this form.

	Yes	No / abstention	I don’t know I give my proxy to the Chairman
1st resolution
2nd resolution
3rd resolution
Resolution no.
	I trust the Chairman to vote on my behalf	I abstain, which means I vote against	I give my proxy to Mr.
If amendments or new resolutions were presented to the meeting.

OR

3 If you wish another member of the company or a third party to vote for you at the meeting

insert name, date and sign without ticking any box

Name of my representative :

(The words “or a third party” may only appear in this box if the Articles of Association provide for this possibility)

Article R. 322-58 of the Insurance Code (extract)

In the case of any proxy given by a member without indicating a representative, the Chairman shall vote in favour of the adoption of the draft resolutions presented or approved by the Board of Directors and against the adoption of all other draft resolutions. To cast any other vote, the member must choose a proxy who agrees to vote in the manner indicated by the principal.

Any member of the General Meeting may be represented by another member or, if permitted by the Articles of Association, by a third party. The Articles of Association may prohibit a person employed by the company from being appointed as proxy; they must set the maximum number of proxies that may be entrusted to a single proxy, which may not exceed five.

However, this number may be increased to the extent necessary to ensure that the lowest regulatory quorum does not require the effective presence of more than one hundred proxies. In this case, the Articles of Association must specify the maximum number of proxies that may be entrusted to a single representative in excess of the five regulatory mandates.

Last name, first name, address

Signed at

On

Signature

Original in French 🇫🇷

Article Annexe I art. R*322-58

ANNEXE I À L’ARTICLE R. * 322-58

FORMULAIRE DE VOTE PAR CORRESPONDANCE OU PAR PROCURATION	Cadre réservé Identifiant :
ATTENTION : choisissez 1 ou 2 ou 3	ATTENTION Dans limite réception

1 Vous faites confiance au président et vous l’autorisez à voter en votre nom : dater et signer ce formulaire sans cocher de case

OU

2 Vous souhaitez vous exprimer sur les résolutions : vous devez cocher une case par ligne, dater et signer

	Oui	Non / abstention	Je ne sais pas je donne pouvoir au président
1re résolution
2e résolution
3e résolution
N° résolution
	Je fais confiance au président qui votera en mon nom	Je m’abstiens ce qui signifie que je vote contre	Je donne procuration à M.
Si des amendements ou des résolutions nouvelles étaient présentées à l’assemblée.

OU

3 Vous souhaitez qu’un autre sociétaire de la société ou un tiers vote pour vous à l’assemblée

mettez son nom, datez et signez sans cocher de case

Nom de mon représentant :

(La mention ” ou un tiers ” ne peut figurer au présent cadre que si les statuts en prévoient la possibilité)

Article R. 322-58 du code des assurances (extrait)

Pour toute procuration d’un sociétaire sans indication de mandataire, le président émet un vote favorable à l’adoption des projets de résolution présentés ou agréés par le conseil d’administration et un vote défavorable à l’adoption de tous les autres projets de résolution. Pour émettre tout autre vote, le sociétaire doit faire choix d’un mandataire qui accepte de voter dans le sens indiqué par le mandant.

Tout membre de l’assemblée générale peut se faire représenter par un autre sociétaire ou, si les statuts le permettent, par un tiers. Les statuts peuvent interdire de confier ce mandat à une personne employée par la société ; ils doivent fixer le nombre maximal de pouvoirs susceptibles d’être confiés à un même mandataire, sans que ce nombre puisse être supérieur à cinq.

Toutefois, ce nombre peut être augmenté dans la mesure nécessaire pour que la réalisation du quorum réglementaire le plus faible ne nécessite pas la présence effective de plus de cent mandataires. Les statuts doivent alors indiquer le montant maximal de pouvoirs susceptibles d’être confiés à un même mandataire au-delà des cinq mandats réglementaires.

Nom, prénom, adresse

Fait à

Le

Signature