Article Annexe II-23 (art. A231-3) of the French Sports Code

QUESTIONNAIRE RELATING TO THE STATE OF HEALTH OF A MINOR SPORTSPERSON WITH A VIEW TO OBTAINING OR RENEWING A SPORTS FEDERATION LICENCE OR ENTERING A SPORTS COMPETITION AUTHORISED BY A DELEGATED FEDERATION OR ORGANISED BY AN APPROVED FEDERATION, EXCLUDING DISCIPLINES WITH SPECIAL CONSTRAINTS

Warning for parents or guardians: This questionnaire should preferably be completed by your child, as it is up to you to decide at what age your child is able to complete it. It is your responsibility to ensure that the questionnaire is completed correctly and to follow the instructions based on the answers given.

Sport: it’s recommended for everyone. Have you spoken to a doctor about this? Did he or she examine you to advise you? This questionnaire is not a check-up. You answer YES or NO, but there are no right or wrong answers. You can look at your health record and ask your parents to help you.
You are a girl □ A boy □	Your age: □ □ years old
Since last year	YES	NO
Have you been in hospital for a whole day or several days?	□	□
Were you operated on?	□	□
Did you grow much more than in other years?	□	□
Have you lost weight or put on weight a lot?	□	□
Have you been dizzy during exertion?	□	□
Did you lose consciousness or fall without remembering what had happened?	□	□
Did you receive one or more violent shocks that forced you to interrupt a sports session for a while?	□	□
Did you find it much harder to breathe during an effort than usual?	□	□
Did you have a lot of trouble breathing after an effort?	□	□
Did you have pain in your chest or palpitations (your heart beating very fast)?	□	□
Did you start taking a new medicine every day for a long time?	□	□
Have you stopped sport because of a health problem for a month or more?	□	□
For some time (more than 2 weeks)
Do you feel very tired?	□	□
Do you find it difficult to fall asleep or do you wake up often in the night?	□	□
Do you feel less hungry? Do you eat less?	□	□
Do you feel sad or worried?	□	□
Do you cry more often?	□	□
Do you feel any pain or lack of strength because of an injury you’ve had this year?	□	□
Today
Do you sometimes think about stopping or changing your sport?	□	□
Do you think you need to see your doctor to continue sport?	□	□
Is there anything else you would like to point out about your health?	□	□
Questions to be completed by your parents
Has anyone in your close family had a serious heart or brain condition, or died suddenly before the age of 50?	□	□
Are you worried about his or her weight? Do you find he is eating too much or too little?	□	□
Have you missed the health check-up scheduled for your child’s age at the doctor’s? (This health check-up is scheduled at ages 2, 3, 4, 5, between 8 and 9, between 11 and 13 and between 15 and 16).	□	□

If you answered YES to one or more questions, you need to see a doctor so that he can examine you and see with you what sport is right for you. When you visit, give him this completed questionnaire.

Original in French 🇫🇷

Article Annexe II-23 (art. A231-3)

QUESTIONNAIRE RELATIF À L’ÉTAT DE SANTÉ DU SPORTIF MINEUR EN VUE DE L’OBTENTION, DU RENOUVELLEMENT D’UNE LICENCE D’UNE FÉDÉRATION SPORTIVE OU DE L’INSCRIPTION À UNE COMPÉTITION SPORTIVE AUTORISÉE PAR UNE FÉDÉRATION DÉLÉGATAIRE OU ORGANISÉE PAR UNE FÉDÉRATION AGRÉÉE, HORS DISCIPLINES À CONTRAINTES PARTICULIÈRES

Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l’autorité parentale : Il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c’est à vous d’estimer à quel âge il est capable de le faire. Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données.

Faire du sport : c’est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ? T’a-t-il examiné (e) pour te conseiller ? Ce questionnaire n’est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de t’aider.
Tu es une fille □ un garçon □	Ton âge : □ □ ans
Depuis l’année dernière	OUI	NON
Es-tu allé (e) à l’hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?	□	□
As-tu été opéré (e) ?	□	□
As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?	□	□
As-tu beaucoup maigri ou grossi ?	□	□
As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?	□	□
As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s’était passé ?	□	□
As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t’ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?	□	□
As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d’habitude ?	□	□
As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?	□	□
As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?	□	□
As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?	□	□
As-tu arrêté le sport à cause d’un problème de santé pendant un mois ou plus ?	□	□
Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)
Te sens-tu très fatigué (e) ?	□	□
As-tu du mal à t’endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?	□	□
Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?	□	□
Te sens-tu triste ou inquiet ?	□	□
Pleures-tu plus souvent ?	□	□
Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d’une blessure que tu t’es faite cette année ?	□	□
Aujourd’hui
Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?	□	□
Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?	□	□
Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?	□	□
Questions à faire remplir par tes parents
Quelqu’un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l’âge de 50 ans ?	□	□
Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu’il se nourrit trop ou pas assez ?	□	□
Avez-vous manqué l’examen de santé prévu à l’âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l’âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)	□	□

Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu’il t’examine et voit avec toi quel sport te convient. Au moment de la visite, donne-lui ce questionnaire rempli.