Article R1112-2 of the French Public Health Code

A medical file is created for each patient hospitalised in a public or private health establishment. This file contains at least the following elements, classified as follows :

1° Formalised information collected during outpatient consultations provided in the establishment, during reception in the emergency department or at the time of admission and during the hospital stay, and in particular :

a) The letter from the doctor who initiated the consultation or, in the event of admission, the liaison letter provided for in Article R. 1112-1-1 ;

b) The reasons for hospitalisation ;

c) The search for antecedents and risk factors;

d) The conclusions of the initial clinical assessment;

e) The type of care planned and the prescriptions made on admission;

f) The nature of the care provided and the prescriptions drawn up during the outpatient consultation or the visit to the emergency department;

g) Information relating to the care provided during hospitalisation: clinical condition, care received, para-clinical examinations, particularly imaging examinations;

h) Information on the medical approach adopted under the conditions provided for in Article L. 1111-4 ;

i) The anaesthetic record;

j) The operation or delivery report;

k) The patient’s written consent in situations where consent is required in this form by law or regulation;

l) Details of transfusion procedures performed on the patient and, where applicable, a copy of the transfusion incident form referred to in the second paragraph of Article R. 1221-40;

m) Information relating to the medical prescription, its execution and additional examinations;

n) The nursing care record or, failing this, information relating to nursing care;

o) Information relating to care provided by other healthcare professionals;

p) Correspondence exchanged between healthcare professionals;

q) The advance directives referred to in article L. 1111-11 or, where applicable, a mention of their existence and the contact details of the person who holds them.

2° Formalised information drawn up at the end of the stay. This includes in particular

a) The discharge liaison letter provided for in article R. 1112-1-2;

b) The discharge prescription and duplicate discharge prescriptions;

c) The discharge arrangements (home, other facilities);

d) The nurse liaison sheet;

3° Information mentioning that it has been collected from or concerning third parties not involved in therapeutic care.

Only the information listed in 1° and 2° may be disclosed.

Original in French 🇫🇷

Article R1112-2

Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :

1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :

a) La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou, en cas d’admission, la lettre de liaison prévue à l’article R. 1112-1-1 ;

b) Les motifs d’hospitalisation ;

c) La recherche d’antécédents et de facteurs de risques ;

d) Les conclusions de l’évaluation clinique initiale ;

e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée ;

f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;

g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d’imagerie ;

h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l’article L. 1111-4 ;

i) Le dossier d’anesthésie ;

j) Le compte rendu opératoire ou d’accouchement ;

k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;

l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l’article R. 1221-40 ;

m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;

n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;

o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;

p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé ;

q) Les directives anticipées mentionnées à l’article L. 1111-11 ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.

2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :

a) La lettre de liaison remise à la sortie prévue par l’article R. 1112-1-2 ;

b) La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie ;

c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;

d) La fiche de liaison infirmière ;

3° Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°.